Toestemmingsformulier voor toedienen Comirnaty (ook bekend als Pfizer-vaccin)

1. Ik ben door de arts die deze verklaring heeft ondertekend, geïnformeerd over de aard, het doel en de effecten van dit vaccin. Ik ben ook geïnformeerd over de mogelijke voordelen en mogelijke nadelige effecten van het middel.
2. Ik heb voldoende gelegenheid gehad tot het stellen van vragen en heb op dit moment geen vragen meer. De schriftelijke informatie (FAQ) is mij overhandigd.
3. Ik verklaar dat ik vrijwillig dit vaccin toegediend krijg.
4. Ik ben mij ervan bewust dat het Pfizer vaccin een experimenteel middel betreft dat momenteel nog verder onderzocht wordt, maar wel al een tijdelijke toestemming en voorwaardelijke toestemming heeft van de Europese Geneesmiddelen Autoriteit  om door artsen gebruikt te worden.
5. Ik ben mij ervan bewust dat er nog geen informatie bekend is over de lange termijn-effecten (langer dan 2 maanden).
6. Ik ben mij ervan bewust dat nog niet bekend is hoe lang het effect van dit vaccin zal aanhouden.
7. Ik ben mij ervan bewust dat er geen informatie bekend is of het vaccin invloed heeft op de vruchtbaarheid, zwangerschap of borstvoeding.
8. Ik ben mij ervan bewust dat er geen informatie bekend is of medicijnen een interactie hebben met het vaccin, en welke medicijnen dit kunnen zijn.
9. Ik ben mij ervan bewust dat bij mensen met een zwakker afweersysteem, of die medicijnen gebruiken die de afweer remmen, het effect van het vaccin niet bekend is.
10. Ik ben mij ervan bewust dat het vaccin niet is getest op mensen die al een infectie met het coronavirus hebben doorgemaakt.
11. Ik ben mij ervan bewust dat nog niet bekend is of het vaccin kan voorkomen dat ik het coronavirus kan overdragen aan anderen.

U kan het document hier downloaden.

Plaats/datum                                   Handtekening patiënt

………………………               …………………………………………

Plaats/datum                                   Handtekening arts

……………………….              …………………………………………