Heroverweeg de doelen van het vaccineren

Maar ondanks de uitstekende kortetermijneffectiviteit tegen ernstige Covid-19 bleken die initiële inschattingen te rooskleurig. De klassieke ‘groepsimmuniteit’, die leidt tot eradicatie van het virus – zoals bij mazelen, polio en de pokken – bleek bij dit virus met dit vaccin onhaalbaar.^1-3 Toch heeft die conclusie weinig impact gehad op de publieke discussie, waar nog steeds onterecht wordt gesproken over een ‘te behalen vaccinatiegraad’, vaak gekoppeld aan een vergelijking tussen SARS-CoV-2 en de mazelen. De afgelopen weken zijn opnieuw enkele belangrijke resultaten gepubliceerd met consequenties voor ons vaccinatie­beleid.

Bescherming van korte duur

Nieuwe data laten zien dat hoewel de bescherming tegen ernstige Covid-19 deels persisteert, de bescherming tegen licht symptomatische en asymptomatische infectie en besmettelijkheid na enkele maanden verdwijnt.^4-6 Dit is niet geheel verrassend. Als we één tot twee maanden na vaccinatie de effectiviteit meten – zoals werd gedaan in de eerste fase-III- en postmarketing observationele studies – meten we in feite de bescherming door de initiële reactie op het vaccin en nog niet de echte ‘recall response’ op infectie. Het is logisch dat volledige bescherming tegen virusreplicatie in de luchtwegen (zogeheten steriele bescherming) het sterkst afhankelijk is van al circulerende antistoffen en geactiveerde T-cellen. Voor bescherming tegen alle vormen van transmissie was er altijd slechts een laag ‘niveau van bewijs’ omdat er geen gerandomiseerde studies zijn uitgevoerd. Ook blijft het opvallend dat de enige dubbelblinde, placebo­gecontroleerde studie die het onderzocht, geen verschil vond in de incidentie van asymptomatisch positieve PCR’s tussen gevaccineerde en controleproefpersonen.7 8 Niet voor niets heeft Public Health England een aantal weken geleden alle uitspraken over werkzaamheid tegen transmissie uit hun overzichten gehaald, en wordt effectiviteit tegen besmettelijkheid niet geclaimd door de fabrikanten. Maar los van hoe zwaar we de transmissiestudies willen wegen, we kunnen er nu niet meer omheen dat de bescherming van korte duur is. Dit betekent dat we als land in feite aangekomen zijn op een T-splitsing en moeten besluiten welke weg we inslaan.

Waarschijnlijk is ook het effect van een boostervaccinatie na enkele maanden uitgewerkt

Boostervaccinaties

Als we door willen met coronavaccinatie om transmissie te onder­drukken moeten wij op grote schaal boostervaccinaties uitvoeren. Op 4 oktober verleende de EMA goedkeuring voor een derde vaccinatie met het Pfizer-vaccin, maar met de kanttekeningen dat de werkzaamheid wordt aangenomen op basis van immunogeniciteitsonderzoek omdat de klinische effectiviteit niet is onderzocht, en dat er nog weinig bekend is over de veiligheid.⁹ Een observationele studie uit Israël laat wel (kortetermijn)bescherming zien, wat een nationale campagne voor een derde prik kan onderbouwen, wellicht opnieuw met de druk van de coronapas.¹⁰

De prijs voor het onderdrukken van de transmissie op deze manier is echter hoog. Niet alleen door de aanzienlijke kosten van vaccins en de infrastructuur om ze massaal toe te dienen, maar ook de maatschappelijke consequenties van de ervaren vaccinatiedwang, polarisatie en uitsluiting van niet-gevaccineerden moeten worden meegewogen. Daarnaast zijn er steeds meer geluiden dat de individuele baten-risicoafweging van deze vaccins bij jongeren mogelijk niet positief uitvalt.^{11 12} Verder is het waarschijnlijk dat het eventuele transmissie blokkerende effect van een boostervaccinatie na enkele maanden is uitgewerkt, waarna er opnieuw een vaccinatie­ronde moet volgen.

Focus op de kwetsbaren

We kunnen ook kiezen voor een andere route. Alle data wijzen erop dat bescherming tegen ernstige Covid-19 in ieder geval langer behouden blijft dan bescherming tegen licht symptomatische en asymptomatische infectie, ook bij nieuwe varianten. Omdat we maar met beperkte snelheid iedere nieuwe ronde boosters kunnen zetten, zal (tenzij we kiezen voor een ‘zero-covid’-aanpak) iedereen in Nederland vroeg of laat een keer in aanraking komen met SARS-CoV-2, hoe onwenselijk we dat misschien ook vinden. Als we meewegen dat een door­gemaakte infectie mogelijk wel langdurige bescherming biedt, pleit dit op populatieniveau voor een focus op vaccineren van de meest kwetsbaren.^{13 14} Het te verwachten effect hiervan op de belasting van de zorg is het grootst en zonder de druk van de coronapas was de vaccinatiegraad bij deze groep al boven de 90 procent.¹⁵

Er zou dan een situatie ontstaan zoals voor andere endemische coronavirussen: SARS-CoV-2 wordt een virus dat de meesten als kind mild symptomatisch doormaken. Op oudere leeftijd lopen we opnieuw risico door comorbiditeit en verzwakking van het immuunsysteem en gaan we tegen het virus vaccineren.

We kunnen ook besluiten om daarnaast de coronavaccinatie op te nemen in het basispakket van de zorgverzekering zodat iedereen ongeacht leeftijd kan kiezen om dit vaccin eens in de vier tot vijf maanden bij de huisarts of de GGD te halen. Maar vanwege de lage kans op ziekenhuisopname onder jongeren zonder risico­factoren en het extreem hoge ‘number needed to vaccinate’ om één transmissie te voorkomen die zou leiden tot ziekenhuisopname van een gevaccineerde, zal dit weinig effect hebben op de belasting van de zorg.

Welke weg?

We zullen als land moeten kiezen en het is goed om even stil te staan en om ons heen te kijken voordat we een van deze wegen inslaan. De maatschappelijke en sociale consequenties van de coronapas zijn veel groter dan de meeste artsen nu overzien, en het lijkt erop dat bescherming toch tijdelijk en vooral voor de gevaccineerde is. Nu is het moment om ons vaccinatiebeleid kritisch te evalueren in de context van alle beschikbare data, en als artsen samen na te denken over wat de juiste weg is.

Aldus dr. Jona Walk, aios interne geneeskunde

Bron en voetnoten: Heroverweeg de doelen van het vaccineren | medischcontact