‘Bij twijfel niet doen’
Het Artsen Collectief reageert hieronder op het artikel ‘Keuzehulp vaccineren jonge kinderen’ op covidwiki.nl en het daarin geplaatste overzicht ‘Coronavaccinatie bij kinderen 5-11 jaar’ door Mathijs Binkhorst, geplaatst op 18 januari 2022. Direct onder deze Keuzehulp wordt gedetailleerde kritiek op onze brochure “Vaccineren van gezonde kinderen. Waarom eigenlijk?” gegeven. Het Artsen Collectief vindt een genuanceerde reactie op zowel de Keuzehulp als de kritiek op onze brochure op zijn plaats.
Ter toelichting: Kritiek biedt een kans om samen het beleid te optimaliseren, met respect voor elkaars mening en visie. Daarvoor is een open dialoog onmisbaar. Wij zullen hiervoor open blijven staan en nodigen ieder ander uit om mee te doen. Het gezamenlijke doel is immers om in adequate informatievoorziening van ouders/verzorgers te voorzien, zodat zij een weloverwogen beslissing kunnen nemen over de belangrijke vraag hun kind al dan niet te vaccineren. Ons uitgangspunt is steeds het voorzorgsprincipe. Bij twijfel terughoudend zijn, zeker als het individuele voordeel klein is. Dat maakt dat wij op basis van dezelfde onderzoeken tot een meer terughoudend standpunt komen.
De ‘Keuzehulp coronavaccinatie bij kinderen 5-11 jaar’ is een lovenswaardig initiatief. Het gaat om een actueel en belangrijk onderwerp. Volgens Ineke Sluiter, president van de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW), is wetenschap ‘georganiseerde twijfel’ en wat wetenschappers doen ‘georganiseerde tegenspraak’ (bijlage Volkskrant 21 januari 2022). Het Artsen Collectief neemt graag deel aan de discussie. Het geven van betrouwbare informatie aan ouders is juist het uitgangspunt. Ook de brochure van het Artsen Collectief kan hierbij behulpzaam zijn.
Onderstaand onze nuances, onderverdeeld in A t/m D.
A. Inzake UITGANGSPUNT 1: “Kindervaccin is veilig”
Ten aanzien van de drie vermelde stellingen, willen wij het volgende opmerken:
- “Bij wetenschappelijk onderzoek werden geen belangrijke bijwerkingen vastgesteld”.
Dat is correct, want het bedoelde wetenschappelijk onderzoek kwam van de fabrikant en betreft een fase-3-studie met 1.500 gevaccineerde kinderen en 700 controles [1]. Echter, de follow-up was slechts twee maanden en daarom kan (nog) niet gesteld worden dat het vaccin veilig is voor kinderen; de lange(re)termijnbijwerkingen zijn simpelweg onbekend.
- “Bij ongeveer 9 miljoen Amerikaanse schoolkinderen werden minder dan 50 echt serieuze bijwerkingen vastgesteld”.
Dat is niet helemaal correct. Na 8.674.378 toegediende vaccindoses bij kinderen van 5 t/m 11 jaar in de periode van 4 november t/m 16 december 2021, werden bij 3.807 kinderen 4.249 kortetermijnbijwerkingen gemeld, waarvan 100 serieus (2%) [2]. In deze laatste groep ging het onder meer om elf geverifieerde gevallen van myocarditis en twaalf gevallen van convulsies (stuipen). De veiligheid op langere termijn van het vaccin kan en mag niet worden vastgesteld na een follow-up-periode van slechts twee maanden.
- “Langetermijnbijwerkingen onbekend, maar onwaarschijnlijk”.
Deze bijwerkingen zijn inderdaad onbekend, maar dat deze onwaarschijnlijk zijn is een privémening van de auteur. Bij D. punt 6 komen we hierop terug.
En natuurlijk zijn “langetermijnbijwerkingen van een corona-infectie evenzeer mogelijk” (net zoals na een RS-, EBV-, CMV- of Borrelia-infectie), maar hoe vaak long Covid precies voorkomt is nog steeds onbekend [3] [4]. Hierbij niet onbelangrijk: een corona-infectie overkomt je, voor een coronavaccinatie kies je.
Kortom, er is discussie mogelijk over UITGANGSPUNT 1.
B. Inzake de overwegingen in het linkerblok ‘waarschijnlijk niet vaccineren’
De overwegingen zoals genoemd in het blok ‘waarschijnlijk niet vaccineren’ lijken ons plausibel. Daarbij merken wij op:
- Er circuleren meerdere cijfers over de vooraf-kansen op ziekenhuisopname en MIS-C na corona-infectie. Het CBS registreerde per 1 januari 2021 3.31 miljoen jongeren in de leeftijd 0-18 jaar [5].
- Volgens recent Nederlands onderzoek heeft minimaal een derde en waarschijnlijk tot twee derde van de kinderen onder de 12 jaar een eerste corona-infectie doorgemaakt, let wel: per ultimo februari 2021 [6]. Nu, een jaar later met de besmettelijkere SARS-CoV-2 B.1.1.529 in omloop (de omikronvariant) is dit aandeel ongetwijfeld hoger. Dat is relevant, ook volgens de auteurs: “As the direct health benefits from vaccination are expected to be larger for SARS-CoV-2 naïve children than for those previously infected”.
- In de landelijke registratie werden tot nu toe 381 ziekenhuisopnames, 72 ernstig zieken en 141 gevallen van MIS-C vastgelegd bij de 3.3 miljoen 0-17 jarigen [7], ofwel een kans van circa 1:10.000 op ziekenhuisopname, 1:45.000 om ernstig ziek te worden en 1:23.000 op MIS-C.
Ervan uitgaande dat inmiddels 70% van deze groep kinderen een eerste corona-infectie heeft doorgemaakt (2.3 miljoen jongeren, een plausibele aanname), en dat bovendien vele infecties onopgemerkt blijven (namelijk niet getest), dan is de kans op MIS-C na infectie circa 1:15.000. Hierbij moet wel aangetekend worden dat circa een op de drie Nederlandse ziekenhuizen niet participeert in de registratie; maar zelfs na verdubbeling van de absolute aantallen blijft de kans op ziekenhuisopname of MIS-C dus laag.
C. Inzake overwegingen in het rechterblok ‘waarschijnlijk wel vaccineren’
De overwegingen zoals genoemd in het rechterblok verdienen nuance:
- “Kind zelf is kwetsbaar'”
Wat zijn de kwetsbare – of anders gezegd hoog risicokinderen? Uit de COPP-studie blijkt dat kinderen met een longziekte, congenitale hartaandoening of ontwikkelingsstoornis een verhoogd risico op ziekenhuisopname lopen; het gaat hierbij om ca. 60 kinderen, 15-20% van alle geregistreerde opnames [7].
- “Bescherming van kwetsbare naasten”
Dit impliceert dat vaccinatie de virusoverdracht zou verminderen, maar ook gevaccineerden verspreiden de deltavariant van het virus [8] en dat zal met de huidige omikronvariant eveneens het geval zijn.
- “Ouders willen het kleine risico op een ernstige corona-infectie nog kleiner maken”
Dit is weliswaar een begrijpelijk argument, maar dient in perspectief te worden gezien. Volgens opgave van de auteur overleden in Nederland drie kinderen aan COVID; in het jaar 2020 overleden ook 56 kinderen van 0-14 jaar bijvoorbeeld in het verkeer, tijdens een sportactiviteit of door geweld [9]. Welk risico zijn we bereid om te nemen?
- “Kind zelf geeft aan dat bescherming van naasten klein extra voordeel van vaccinatie kan zijn”
Het lijkt ons niet ethisch om kinderen tot 12 jaar te bevragen over “de wenselijkheid om hun naasten te beschermen”; daarover gaan we graag de discussie aan.
D. Inzake bezwaren M. Binkhorst op het opiniestuk van het Artsen Covid Collectief [10]
De volgende nuanceringen zijn wat ons betreft op zijn plaats:
- “Inaccurate getallen”: De genoemde getallen weerspiegelen de situatie op 10 januari 2022, zoals vermeld in de brochure. Ongeveer 1/3 van de Nederlandse ziekenhuizen participeert niet in de registratie en dat leidt inderdaad tot onderrapportage. Ook na verdubbeling van de aantallen blijft de kans op ernstige Covid bij kinderen laag. Het overlijden van drie kinderen aan de gevolgen van een corona-infectie is dramatisch, maar geen argument voor vaccinatie van 1.3 miljoen kinderen van 5 t/m 11 jaar.
- De schatting dat 33-66% van de 5 t/m 11-jarige kinderen een corona-infectie heeft doorgemaakt is gebaseerd op de situatie tot eind februari 2021. Het lijkt alleszins plausibel dat nu, een jaar later met de besmettelijkere omikronvariant in omloop, minimaal twee derde van deze groep geïnfecteerd is geweest. Ook de Gezondheidsraad acht dit in haar meest recente advies aannemelijk [11].
- Het is correct dat ook kinderen verspreiders zijn, maar in mindere mate dan volwassenen. In de vervolgzin wordt gesteld dat vaccinatie van kinderen zinvol kan zijn wanneer de immuniteit van ouderen afneemt. Ter discussie staat dus of je vaccineert “voor jezelf of voor anderen”. Daar verschillen de meningen blijkbaar over.
- “Obesitas vergroot het risico op ernstig Covid met 1.7 keer”. Vrij vertaald impliceert dit een verhoging van de kans op ernstig Covid (zie boven) van 1:45.000 naar 1:26.000. Is dit relevant?
- “Het risico op herbesmetting met de Omikronvariant is 5.5 maal groter dan bij eerdere varianten”. De relevantie hiervan ontgaat het ACC enigszins. Kinderen lopen inderdaad een gerede kans op (her)infectie met de onschuldigere Omikronvariant. Een RS- of influenza-infectie bij kinderen verloopt in de regel ernstiger, maar daarvoor wordt geen massale vaccinatiecampagne gestart.
- “Lange termijn bijwerkingen zijn onwaarschijnlijk, omdat deze vrijwel nooit meer dan zes maanden na vaccinatie voorkomen”.
Maar de aangehaalde Amerikaanse schoolkinderen werden drie maanden geleden gevaccineerd en in Nederland zijn we net gestart met vaccinaties, dus de conclusie is dat de langetermijnbijwerkingen nog onbekend zijn. Een belangrijker tegenargument is echter dat het huidige mRNA-vaccin nooit eerder bij kinderen werd toegepast, zodat ook een observatietermijn van 6 maanden onvoldoende is om langetermijnbijwerkingen te kunnen uitsluiten. - “Wetenschappelijk onderzoek van de registratie van kindervaccins is gepubliceerd” [12]. De bedoelde publicatie betreft één vaccin, namelijk van Pfizer BioNTech. Publicatie vond inderdaad plaats, maar er is géén officiële EMA-registratie zoals de ACC-brochure terecht meldt. Het aangehaalde onderzoek werd daarnaast gesponsord door BioNTech en Pfizer. Onafhankelijk onderzoek is nog wel gewenst.
- “De uitlatingen van R. Malone en B. Bridle zijn discutabel” [13] [14]). Ook dat is correct. De uitwisseling van argumenten is essentieel in iedere wetenschappelijke discussie en die gaan wij graag aan. Maar het blijft een feit dat het SARS-CoV2 spike-eiwit tot expressie wordt gebracht op de celmembraan van eigen lichaamscellen in meerdere orgaansystemen. Niemand weet wat de mogelijke langetermijngevolgen hiervan zijn. Voor kinderen met een levensperspectief van meer dan 50 jaar is dit wel relevant.
- Het Vaccine Adverse Events Registration System (VAERS) is inderdaad een passief registratiesysteem dat niet is opgezet om bijwerkingen te registreren, “but is especially useful for detecting unusual or unexpected patterns of adverse event reporting that might indicate a possible safety problem with a vaccine”. Zie opnieuw onze opmerking onder 8.
- Het aangehaalde document [15] gaat niet in op het postmarketingreport van Pfizer [16]. In essentie wordt vermeld dat de doodsoorzaak van 1223 geregistreerde fatale bijwerkingen (overlijden na vaccinatie) niet geverifieerd was. Een onderliggende ziekte zou ook de oorzaak voor overlijden kunnen zijn, en “reports of deaths after Covid-19 vaccination are ‘rare’”. In dit perspectief is het trouwens wel bijzonder dat overlijdens met een pre- of postmortaal positief Cov2-PCR testresultaat, wel steevast als “coronadoden” worden geregistreerd [17].
- Ten aanzien van het punt over oversterfte; de ACC-brochure vermeldt alleen dat het vragen oproept, meer niet. Vragen die ook in de Tweede Kamer gesteld werden. Totdat de resultaten van aanvullend, bij voorkeur onafhankelijk, onderzoek bekend zijn, lijkt het ons niet opportuun om een mogelijk causale relatie met vaccinatie uit te sluiten. NB: eerdere Nederlandse oversterftecijfers werden steevast geïnterpreteerd als “coronadoden” waarbij comorbiditeit niet uitgesloten kon worden.
- Omdat de productie van de ACC-brochure in december 2021 plaatsvond konden de data over gerapporteerde vaccinbijwerkingen van Amerikaanse 5 t/m 11 jarigen, gepubliceerd in de tweede week van januari 2022 [18] [19], nog niet worden opgenomen. Na bijna 9 miljoen vaccinaties bij deze kinderen in november-december 2021, bleek 2% van de 4249 gerapporteerde bijwerkingen serieus. Met een follow-up van twee tot drie maanden blijven eventuele lange termijn bijwerkingen onbekend.
Concluderend
Wij menen dat vaccinatie tegen het coronavirus bij Nederlandse 5 t/m 11-jarigen niet noodzakelijk is, geen directe gezondheidswinst oplevert voor het kind of omgeving, terwijl de lange termijn bijwerkingen nog onvoldoende bekend zijn.
We zijn als artsen van het Artsen Collectief niet tegen vaccineren bij kinderen. We kennen de gunstige effecten van het Rijksvaccinatieprogramma uit eigen ervaring.
Als artsen hebben wij ons echter te houden aan twee belangrijke principes: primum non nocere (nimmer schaden) en in dubio abstine (bij twijfel: niet doen).
Vandaar dat we ouders en verzorgers oproepen om goed na te denken voordat hun kinderen een nieuw vaccin wordt toegediend waarmee nog geen ervaring voor de langere termijn is opgedaan. We hopen dat onze brochure ouders ondersteunt in het nemen van een besluit.
Bronnen:
[1] Comirnaty post marketing veiligheidsprofiel: https://www.comirnatyeducation.nl/undesirable-effect-5-11-years-old
[2] CDC Morbidity and Mortality Weekly Report 31 dec 2021: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/pdfs/mm705152a1-H.pdf
[3] ECDPC: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/interim-public-health-considerations-covid-19-vaccination-children-aged-5-11
[4] RIVM: https://www.rivm.nl/coronavirus-covid-19/long-covid
[5] CBS leeftijdsopbouw bevolking: https://www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/dashboard-bevolking/leeftijd/jongeren
[6] COVID incidentie in kinderen: https://doi.org/10.1101/2021.12.10.21267600
[7] COPP studie, geraadpleegd op 21.01.22: https://www.covidkids.nl/scientific-dashboard/
[8] Ook gevaccineerden verspreiden virus: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S1473-3099%2821%2900648-4
[9] CBS doodsoorzaken naar leeftijd: https://www.volksgezondheidenzorg.info/ranglijst/ranglijst-ziekten-op-basis-van-sterfte/leeftijd#!node-top-acht-sterfte-0-tot-en-met-14-jarigen
[10] Opiniestuk Artsen Covid Collectief: https://artsencollectief.nl/waarom/
[11] Actualisatie advies Gezondheidsraad: https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2022/01/19/actualisatie-advies-vaccinatie-van-5–tot-en-met-11-jarigen-tegen-covid-19
[12] Evaluatie Pfizer vaccin: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2116298
[13] B.Bridle, Covid vaccines and children: https://dundasvalley.files.wordpress.com/2021/06/2021-06-15-children_and_covid-19_vaccines_full_guide.pdf
[14] Discussie m.b.t. B.Bridle claims: https://byrambridle.com/
[15] Fact check vaccindoden: https://factcheck.afp.com/http%253A%252F%252Fdoc.afp.com%252F9UC4LE
[16] Post marketingregistratie Pfizer vaccin: Pfizer rapport bijwerkingen: https://phmpt.org/wp-content/uploads/2021/11/5.3.6-postmarketing-experience.pdf
[17] Algemeen Dagblad 18 januari 2022: https://www.ad.nl/binnenland/onduidelijkheid-over-aantal-patienten-in-ziekenhuis-met-corona-maar-niet-door-corona~ae5b354fc/?referrer=https%3A%2F%2Fduckduckgo.com%2F
[18] Powerpointpresentatie CDC Vaccine Task Force: https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2022-01-05/02-COVID-Su-508.pdf
[19] CDPC Morbidity Mortality Weekly Report: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/pdfs/mm705152a1-H.pdf