Vitamine D: Kostenpost of kans voor preventie?

Geschreven door: Dr. ir. R. Graaff, gepensioneerd onbezoldigd universitair hoofddocent bij Universitair Medisch Centrum Groningen en Universiteit Groningen en aangesloten bij “Center for Medical Micronutrient Supplementation”

Kanttekeningen bij het “Aanvullend pakketadvies vitamine D” (rapport van het Zorginstituut, dd. 9 mei 2022)

Het Zorginstituut heeft minister Kuipers van VWS in mei 2022 geadviseerd om de gelden voor vitamine D-geneesmiddelen uit het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) te verwijderen. [1] Bij het rapport zijn diverse kanttekeningen te plaatsen. Niet alleen datgene wat al in het rapport is besproken, maar ook nog onbesproken nieuwe onderzoeksresultaten laten zien dat vitamine D juist gunstig kan bijdragen aan de kosteneffectiviteit van de zorg. Wellicht is de tijd aangebroken om ook vitamine D bij preventie een volwaardige plaats te geven.

Inleiding

Het Zorginstituut heeft minister Kuipers van VWS geadviseerd om de gelden voor vitamine D-geneesmiddelen uit het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) te verwijderen. Doel daarvan is om de daarmee bespaarde gelden van 129 miljoen euro per jaar effectiever te besteden (p. 6). Het Zorginstituut heeft in de procedure schriftelijke reacties van diverse partijen gevraagd van wie een deel dit geen goed idee vindt (p. 48-94). Het Zorginstituut bespreekt deze opmerkingen vervolgens (p. 95-112). [1]

Er kunnen bij het rapport diverse kanttekeningen worden geplaatst. Dit op grond van de in het rapport besproken overwegingen en wetenschappelijke resultaten, maar ook op basis van bevindingen die niet in het rapport zijn vermeld.

Schriftelijke reacties in het rapport en de bespreking door het Zorginstituut

Er zijn uiteenlopende inhoudelijke reacties in het rapport opgenomen die zijn aangeleverd door de Osteoporose Vereniging van patiënten, het Nederlands Huisartsen Genootschap NHG, medisch specialisten als de subverenigingen van nefrologen en endocrinologen, resp. NVN en NVE, het Zilveren Kruis en leveranciers en verstrekkers zoals de apothekersorganisatie KNMP, Neprofarm en WillPharma en de reactie van Leadershipint namens Galephar en Goodlife Pharma.

Enkele opmerkelijke reacties in het rapport:

Kosteneffectiviteit

• De “burden of disease” (extra ziektekosten door vitamine D-deficiëntie) wordt in de reactie door Leadershipint uitgebreid besproken; daarbij wordt o.a. naar een interessant artikel van Grant et al. uit 2009 verwezen: deze schat de extra kosten hierdoor op ruim 17%.[2] Op de uitwerking valt veel af te dingen (p. 69).
• Het lijkt Leadershipint niet haalbaar om de “burden of disease” door vitamine D-deficiëntie voor Nederland uit te rekenen (p. 77).
• Bestaand onderzoek vindt altijd een positief resultaat als het gaat om kosteneffectiviteit van (het verstrekken van) vitamine D-supplementen (p.70).

Het Zorginstituut neemt de opmerkingen over kosteneffectiviteit echter niet in overweging (p. 100).

Effect van eigen bijdrage

• Van de gebruikers van voorgeschreven vitamine D-supplementen hebben veel personen een laag inkomen. De kans dat vooral deze groep minder vitamine D-supplementen gaat innemen is groot (p. 71-72).

De zorgen hierover in de reacties van KNMP, Leadershipint, NHG, NIV, NVE en de Osteoporose Vereniging van patiënten, beantwoordt het Zorginstituut steeds hetzelfde:

Het Zorginstituut erkent dat aan een uitstroomadvies van alle vitamine D-bevattende geneesmiddelen onzekerheden zijn verbonden. Daarom heeft de ACP het Zorginstituut ook geadviseerd om voorwaarden aan dit uitstroomadvies te verbinden, namelijk onderzoek doen naar de mogelijk nadelige gevolgen van dit advies voor kwetsbare groepen en de therapietrouw (p. 97, 99, 105, 106 en 108).

Uit de reactie van het Zorginstituut komt naar voren dat zij pas naar de effecten voor kwetsbare groepen wil kijken als het uitstroomadvies is uitgevoerd:

Om inzicht te krijgen in eventuele onvoorziene effecten op bijvoorbeeld therapietrouw, met name bij kwetsbare groepen, zal het Zorginstituut de praktijkeffecten van deze uitstroom, in het kader van cyclisch pakketbeheer, monitoren (p. 5).

Calcifediol

Het Zorginstituut heeft voorgesteld om ook calcifediol te laten uitstromen uit GWS omdat het vergelijkbare werking heeft als colecalciferol (p. 4). Voor de bereikte calcidiolwaarden in het bloed op de langere termijn is dit veelal juist.

Een belangrijke eigenschap van calcifediol is echter niet genoemd: de tijd van vier uur tot maximale bloedspiegel na toediening. Deze snelle werking van calcifediol is mogelijk doordat de veel tragere omzetting van colecalcifediol in calcidiol door de lever niet meer nodig is.

Met het uitstroomadvies van calcifediol gaat het Zorginstituut voorbij aan de vraag of de mogelijkheid blijft bestaan om dit middel toe te passen voor het snel herstellen van een te lage calcidiol waarde in het bloed. En blijft dit middel beschikbaar voor behandeling?

Bewezen vitamine D-tekort

Het Zorginstituut hanteert voor een ernstig tekort aan vitamine D 30 nmol/L voor personen onder vijftig jaar en 50 nmol/L voor personen ouder dan vijftig jaar, zoals aangegeven door het NHG (p. 32). In het huidige systeem komen personen met lagere waarden in aanmerking voor vergoeding.

Discussie

Het uitstroomadvies voor alle vitamine D-supplementen uit het GVS wordt door het Zorginstituut gepresenteerd als een noodzakelijke ingreep in de vergoedingen. De zorgkosten die opgebracht moesten worden in 2021 waren € 48,5 miljard. [3] Het voorgestelde te bezuinigen bedrag is hiervan minder dan 0,3 %.

Het Zorginstituut suggereert met het uitstroomadvies geen meerwaarde voor vitamine D-supplementen te zien voor het betaalbaar houden van de zorg. Behalve de door Grant et al. beschreven studie, die een voordeel van 17% op de zorgkosten verwachtte, [2] werden in het rapport nog andere studies besproken die tot een mogelijk voordeel kunnen leiden (p. 70-72). Geen van die studies is in rekening genomen.

Niet genoemd in het rapport van het Zorginstituut zijn de resultaten van de randomized VITAL-trial. Hierin werd gedurende een periode van vijf jaar bij personen boven vijftig jaar 50 mcg vitamine D (= 2000 IE) per dag toegediend of een placebo. Een recente publicatie van resultaten uit deze trial heeft een significant voordeel laten zien met betrekking tot het optreden van auto-immuunziekten. Na vijf jaar traden er 22% minder vaak auto-immuunziekten op. Een opmerkelijk detail is dat ruim 40% van de studiegroep zelf al supplementen tot 20 mcg/d gebruikten, en dat de gemiddelde calcidiolwaarde in het bloed al ruim 75 nmol/L bedroeg bij aanvang van de studie. [4] Ook patiënten met auto-immuunziekten als MS hebben baat bij een hogere dosering vitamine D. [5]

Een andere publicatie van de VITAL-trial die zich richtte op hart- en vaatziekten en kanker vond overigens geen significant voordeel binnen deze periode van vijf jaar [6].

Ook niet genoemd zijn resultaten uit de vele studies die er sinds het uitbreken van Covid-19 zijn gedaan naar invloed van het vitamine D-gehalte op het verloop van de ziekte. Zo liet een studie uit Heidelberg in 2020 een groot verschil zien in het verloop tussen patiënten met Covid-19 die na infectie een vitamine D-tekort hadden ten opzichte van patiënten die dat niet hadden. [7] Een Israëlische studie uit 2022 (met vitamine D-waarden die twee weken tot twee jaar eerder werden verkregen) kwam tot vergelijkbare verschillen in het verloop. Patiënten met een vitamine D-waarde onder 50 nmol/L hadden een 14x hogere kans op een slecht verloop dan patiënten met een vitamine D-waarde boven 100 nmol/L. [8] Beide studies zijn uitgevoerd in de periode dat er nog geen vaccins beschikbaar waren.

Het zorgdragen voor een goede vitamine D-status kan dus bijdragen aan het verbeteren van het immuunsysteem en daarmee ook aan het verminderen van de zorgkosten die anders kunnen ontstaan bij nu nog onbekende aandoeningen.

Ook bij de behandeling van patiënten met Covid-19 zijn er diverse trials uitgevoerd waarbij de behandeling werd aangevuld met colecalciferol of calcifediol na ziekenhuisopname vanwege Covid-19. Met name de behandelingen waarbij werd aangevuld met calcifediol hebben laten zien dat hiermee de kans op een gunstig beloop sterk verbeterde. [9-12] Het is daarom niet wenselijk om calcifediol uit de gereedschapskist te verwijderen.

Bij het bepalen of iemand ernstig tekort heeft aan vitamine D wordt nu nog een forse fout gemaakt. Er wordt op dit moment namelijk geen rekening gehouden met de fluctuaties met het seizoen. Daardoor kunnen waarden in de zomer 30 nmol/L hoger uitvallen dan die rond het minimum in februari. [13] Wie dus in februari een ernstig vitamine D-tekort heeft, had dat misschien nog niet in bijvoorbeeld oktober. Om te voorkomen dat alle metingen voor het seizoen moeten worden gecorrigeerd, zouden de genoemde normen ook tot bijvoorbeeld 60 nmol/L en 80 nmol/L verhoogd kunnen worden.

Tenslotte het aspect van de eigen bijdrage. Het Zorginstituut heeft bij haar afwegingen een mogelijk gezondheidsnadeel onvoldoende in rekening gebracht. Voor kwetsbaren en minder draagkrachtigen is er te weinig stilgestaan bij de financiële beperkingen die velen hebben om extra uitgaven te doen. Voor degenen met meer mogelijkheden is het uiteraard geen probleem om zelf vitamine D aan te schaffen. Dat zal ook wel gebeuren.

Conclusie

Met het ‘uitstroomadvies’ van vitamine D-supplementen heeft het Zorginstituut onvoldoende stilgestaan bij bestaande en nieuwe studies die het voordeel van preventie door vitamine D-supplementen hebben laten zien. Signalen van zorgen door geraadpleegde instanties over effecten van de eigen bijdrage zijn onvoldoende beantwoord. Het afwachten van effecten van het advies op de zorg na ‘uitstroom’ moet als een onwaardige oplossing worden beschouwd. Zo een advies geeft mogelijk ook het signaal af dat het voor de overheid niet zo van belang lijkt dat de bevolking streeft naar gezondheidswinst. Wellicht is de tijd aangebroken om ook vitamine D bij preventie een volwaardige plaats te geven.

Referenties

1. https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/zinl/documenten/adviezen/2022/05/09/pakketadvies-vitamine-d/Aanvullend+pakketadvies+vitamine+D.pdf
2. Grant WB, Cross HS, Garland CF, Gorham ED, Moan J, Peterlik M, Porojnicu AC, Reichrath J, Zittermann A. Estimated benefit of increased vitamin D status in reducing the economic burden of disease in western Europe. Prog Biophys Mol Biol. 2009 Feb-Apr;99(2-3):104-13. https://doi.org/10.1016/j.pbiomolbio.2009.02.003
3. https://www.zorginstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2021/12/23/zorgkosten-in-2021-ongeveer-gelijk-aan-2020
4. Hahn J, Cook NR, Alexander EK, Friedman S, Walter J, Bubes V, Kotler G, Lee IM, Manson JE, Costenbader KH. Vitamin D and marine omega 3 fatty acid supplementation and incident autoimmune disease: VITAL randomized controlled trial. BMJ. 2022 Jan. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-066452.
5. Smolders J, Torkildsen Ø, Camu W, Holmøy T. An Update on Vitamin D and Disease Activity in Multiple Sclerosis. CNS Drugs. 2019;33(12):1187-1199. https://doi.org/10.1007/s40263-019-00674-8
6. Manson JE, Cook NR, Lee IM, Christen W, Bassuk SS, Mora S, Gibson H, Gordon D, Copeland T, D’Agostino D, Friedenberg G, Ridge C, Bubes V, Giovannucci EL, Willett WC, Buring JE; VITAL Research Group. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2019 Jan 3;380(1):33-44. https://doi.org/10.1056/nejmoa1809944
7. Radujkovic A, Hippchen T, Tiwari-Heckler S, Dreher S, Boxberger M, Merle U. Vitamin D Deficiency and Outcome of COVID-19 Patients. Nutrients. 2020 Sep 10;12(9):2757. https://doi.org/10.3390/nu12092757
8. Dror AA, Morozov N, Daoud A, Namir Y, Yakir O, Shachar Y, Lifshitz M, Segal E, Fisher L, Mizrachi M, Eisenbach N, Rayan D, Gruber M, Bashkin A, Kaykov E, Barhoum M, Edelstein M, Sela E. Pre-infection 25-hydroxyvitamin D3 levels and association with severity of COVID-19 illness. PLoS One. 2022 Feb 3;17(2):e0263069. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0263069
9. Entrenas Castillo M, Entrenas Costa LM, Vaquero Barrios JM, Alcalá Díaz JF, López Miranda J, Bouillon R, Quesada Gomez JM. “Effect of calcifediol treatment and best available therapy versus best available therapy on intensive care unit admission and mortality among patients hospitalized for COVID-19: A pilot randomized clinical study”. J Steroid Biochem Mol Biol. 2020 Oct;203:105751. https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2020.105751
10. Nogues X, Ovejero D, Pineda-Moncusí M, Bouillon R, Arenas D, Pascual J, Ribes A, Guerri-Fernandez R, Villar-Garcia J, Rial A, Gimenez-Argente C, Cos ML, Rodriguez-Morera J, Campodarve I, Quesada-Gomez JM, Garcia-Giralt N. Calcifediol Treatment and COVID-19-Related Outcomes. J Clin Endocrinol Metab. 2021 Sep 27;106(10):e4017-e4027. https://doi.org/10.1210/clinem/dgab405
11. Maghbooli Z, Sahraian MA, Jamalimoghadamsiahkali S, Asadi A, Zarei A, Zendehdel A, Varzandi T, Mohammadnabi S, Alijani N, Karimi M, Shirvani A, Holick MF. Treatment With 25-Hydroxyvitamin D3 (Calcifediol) Is Associated With a Reduction in the Blood Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio Marker of Disease Severity in Hospitalized Patients With COVID-19: A Pilot Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blinded Clinical Trial. Endocr Pract. 2021 Dec;27(12):1242-1251. https://doi.org/10.1016/j.eprac.2021.09.016 https://doi.org/10.1016/j.eprac.2021.09.01
12. Elamir YM, Amir H, Lim S, Rana YP, Lopez CG, Feliciano NV, Omar A, Grist WP, Via MA. A randomized pilot study using calcitriol in hospitalized COVID-19 patients. Bone. 2022 Jan;154:116175. https://doi.org/10.1016/j.bone.2021.116175
13. van Ballegooijen AJ, Gansevoort RT, Lambers-Heerspink HJ, de Zeeuw D, Visser M, Brouwer IA, Kema IP, de Borst MH, Bakker SJ, Joosten MM. Plasma 1,25-Dihydroxyvitamin D and the Risk of Developing Hypertension: The Prevention of Renal and Vascular End-Stage Disease Study. Hypertension. 2015 Sep;66(3):563-70. https://doi.org/10.1161/hypertensionaha.115.05837